Un Enfoque Intuitivo Para Los Factores Humanos, YA NO ES APROPIADO

Recientemente estuve trabajando con la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil en España (CIAIAC) y tuvimos la oportunidad de releer y analizar los distintos documentos de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) que trataban expresamente de los Factores Humanos. El título que hoy destaco procede de uno de ellos “Manual de Gestión de la Seguridad Operacional”. El año de edición del documento es el 2006.
“Los orígenes de algunos problemas que causan o contribuyen a que ocurran accidentes apuntan a un diseño deficiente del equipo, a los procedimientos, a una formación o instrucciones para la utilización inadecuadas. Cualquiera que sea el origen, es fundamental comprender las capacidades y las limitaciones de la actuación humana normal y el comportamiento en un contexto operacional para comprender la gestión de la Seguridad Operacional.
En el concepto moderno de Seguridad Operacional, el error humano es el comienzo en vez del final.
Las iniciativas de gestión de la Seguridad Operacional procuran encontrar formas de prevenir los errores humanos que pueden poner en peligro la seguridad y procuran reducir al mínimo las consecuencias perjudiciales de los errores que inevitablemente ocurrirán. Esto exige la compresión del contexto en que se desarrollan las operaciones y en que las personas cometen errores, es decir, comprender los factores y condiciones que afectan a la actuación humana en el lugar de trabajo”.
En el citado texto se resume muy bien lo que esencialmente se debe comprender de la Seguridad Operacional: esas condiciones en las que el riesgo de lesiones o daños está limitado a un nivel aceptable.
Es necesaria una comprensión clara de la naturaleza de los riesgos y por tanto “un enfoque intuitivo para los Factores Humanos ya no es apropiado”.
Con frecuencia hemos oído decir respecto al tema de los errores humanos, afirmaciones intuitivas relativas a la distracción o falta de atención, a la insuficiente formación, a la aparentemente lógica unión de incumplimiento normativo con imprudencia o negligencia, o lo que para una persona puede ser objeto o no de confusión, aplicando únicamente “el conocimiento de la vida, la intuición”.
Se hace necesario un enfoque sistemático de la identificación de peligros y la gestión de los riesgos relativos a las condiciones y limitaciones humanas y a las circunstancias que afectan a quienes operan visiblemente en la aviación. Comprender cómo gente normal comete errores, como lo hacemos todas las personas, es fundamental para gestionar los interfaces entre humanos y tecnologías. Y esa comprensión está bastante alejada de la intuición y es objeto de serios y rigurosos estudios científicos.
Desafortunadamente la mayoría de los accidentes terminan en procesos judiciales que aplican normas ajenas al entendimiento de los procesos de seguridad, llegando en muchos casos a sentencias incomprensibles y poco prácticas, cuando no contraproducentes, para el avance de la seguridad en el transporte.
Termino con una frase del citado Manual de Gestión de la Seguridad Operacional de la OACI “Los procesos de la organización constituyen terreno fértil para muchos errores humanos predecibles, por ejemplo, instalaciones de comunicaciones inadecuadas, procedimientos ambiguos, horarios insatisfactorios, recursos insuficientes, presupuestos no realistas… en realidad, todos los procedimientos que la organización puede controlar”.
Por eso tenemos que avanzar y aprender mucho más de Factores Humanos, Riesgos y Estrategias Preventivas, recolectando datos, analizando indicadores y mejorando continuamente los Sistemas de Gestión de la Seguridad para que sean un instrumento de verdad eficaz.
La Fiabilidad se construye, no se intuye…Feliz Año 2015