Accidente Ferroviario de Santiago

“Todos somos imprudentes”
Existe una gran diferencia entre “ser imprudentes” y “ser falibles”, por tanto existe gran diferencia entre las actuaciones que se derivan de un estado o de otro. El primero comete “imprudencias”, el segundo “errores”. Todas las personas cometemos errores, pero ¿acaso todos somos imprudentes?

Francisco José Garzón, el maquinista del Alvia Madrid-Ferrol que descarriló en Santiago, pudo cometer un error, pero de ahí a demostrar que fue una imprudencia hay un mundo. Francisco José llevaba trabajando como ferroviario 30 años, 10 como maquinista. Habría pasado por esa ruta en numerosas ocasiones. Por tanto, para poder demostrar que era imprudente debemos basarnos en hechos y no en opiniones. Por ejemplo, habría que conocer cuántas sanciones o amonestaciones había tenido por realizar conductas imprudentes en su trabajo, o si decidió huir sin ayudar a las víctimas tras el accidente, como el capitán Schettino del Costa Concordia.

Una persona no se vuelve imprudente sin mediar nada de la noche a la mañana. ¿Llevaba 10 años siendo imprudente?¿Había sido imprudente las más de 50 veces que habría pasado por ese tramo? Si juzgamos la prudencia por el número de actos imprudentes, deberíamos de dividir una hipotética conducta imprudente entre el número de conductas prudentes de toda su vida profesional, saliéndonos un saldo positivo a favor de la prudencia con muchísima diferencia.

Otra cuestión bien distinta son los errores o fallos humanos. Este asunto se trata desde dos enfoques, el puramente cognitivo que estudia la Psicología: ¿Por qué los humanos cometemos errores y bajo qué circunstancias? Y desde el enfoque de la gestión de la seguridad, concretamente, la gestión de la fiabilidad humana y cómo se contempla esta desde normativas europeas de seguridad.

Si confundimos “imprudencias” con “errores” entonces somos todos imprudentes. La imprudencia tiene una connotación de carácter, de trastorno de la personalidad que tiende a ser consistente y permanente en el tiempo. Además, la imprudencia se contempla de forma incriminatoria en el Código Penal. Los “errores humanos” los aborda la Psicología Cognitiva desde hace muchísimos años y tienen que ver con el “procesamiento de la información” y la complejidad de la conducta humana. Existe mucha bibliografía sobre ello precisamente porque errores los cometemos absolutamente todas las personas.

Los errores humanos pueden ser de distinta naturaleza y siempre son la consecuencia de algo: tienen causas y en función de cuáles sean esos factores causales se clasifican de una manera u otra para poder prevenirlos y ponerles límites (Reason, J. Human Error 1990). No es lo mismo un error de conocimiento que un lapsus, una trasgresión de rutina o situacional, y no es lo mismo porque los orígenes de error son bien diferentes.Lo primero que se debe hacer es conocer el origen de cada tipo de error y saber qué factores había en el entorno para que existiera la posibilidad del mismo.

Después habría que conocer la probabilidad de que en ese escenario, con esos factores, fuera posible cometer dicho error y si cualquier individuo pudiera haberlo cometido. Realizar esta tarea de clasificación del error requiere de cierta especialización y manejar métodos de investigación de fallos humanos (HRA Human Reliability Assessment). Estos métodos y los modelos que los sustentan tienen referentes internacionales y se aplican actualmente en sectores como el aeronáutico o el marítimo.

Lo que sí sería una verdadera imprudencia es que no se realizara un análisis científico y riguroso para simplemente aplicar calificativos con connotaciones equivocadas, no se sabe si intencionadamente por parte de quienes lo están haciendo o simplemente se trata de pura ignorancia.

*Pilar Calvo es psicóloga, lleva más de dieciocho años trabajando en Fiabilidad Humana en ESM y es autora del libro ‘Los Factores Humanos y Organizativos en la Investigación y Prevención de Accidentes Ferroviarios’.